Assurance dentaire

Traitement des demandes de paiement de soins dentaires ESI Canada dispose de l'un des systèmes de règlement dentaire les plus modernes et les plus perfectionnés au pays. Les systèmes mis au point par ESI Canada sont offerts aux assureurs ainsi qu’aux tiers administrateurs. Le traitement en ligne des demandes de paiement garantit l'exactitude des règlements presque instantanément. En quelques secondes seulement, le système vérifie l'admissibilité et les codes d'acte, ainsi que les renseignements sur le paiement. Le système identifie également automatiquement les demandes de paiement présentées en double.

Le système effectue un suivi des actes dentaires au niveau approprié (par ex. arcade, sextant, quadrant, dent, surface, ou dentition) selon l'acte effectué. Il fait également le suivi de toutes les extractions de dents qu'il traite et il vérifie les nouvelles demandes présentées avec l'historique des demandes de paiement.

Voici quelques-unes des caractéristiques que comporte notre système :

• Traite les demandes de paiement soumises par EDI pour tout professionnel ayant les versions 2.4 ou 4.03 de CDAnet
• Personnalisation des règles, des messages et limites de fréquence
• Offre la possibilité d’effectuer la coordination des prestations (CDP) en ligne avec les régimes du secteur public et privé
• Entente à coût majoré
• Possibilité de mettre en commun des régimes de base et de faire des exceptions pour les nouveaux régimes
• Base de données sur les professionnels dentaires comprenant plus de 17 000 fournisseurs de soins dentaires
• Production de rapports
• Guides d'honoraires de 1987 jusqu'à présent

ESI Canada offre également les services dentaires suivants à ses clients :

• Services de traitement des formulaires papier de demandes de règlement
• Impression des chèques et des bordereaux d'explications des prestations
• Établissement en ligne du régime de soins dentaires
• Services de consultants dentaires
• Audit des demandes de règlement de soins dentaires
• Production de cartes
• Service à la clientèle bilingue
• Centre d'appels bilingue à l’intention des professionnels
• Solutions de formation clés en mains

Règles de traitement
Nos règles de traitement sont très souples. Les clients peuvent : 1) utiliser les règles standards de traitement des demandes élaborées par ESI Canada, 2) concevoir leurs propres règles de traitement personnalisées dans une interface conviviale pour Windows, ou 3) utiliser une combinaison de règles de ESI Canada et de règles personnalisées. De plus, les règles peuvent être codées sans la participation du personnel des services informatiques.

Les règles peuvent inclure ce qui suit :

• Restrictions d'âge
• Limites de fréquence
• Clause de traitement équivalent
• Paramètres des guides des honoraires

Dans tous les cas, les règles ci-dessus peuvent s'appliquer à divers niveaux, soit par province, groupe ou sous-groupe.

Gestion des régimes de soins dentaires
Les clients peuvent établir leurs propres régimes de soins dentaires ou profiter de l'expertise de ESI Canada en matière d'établissement et de gestion de régimes de soins dentaires. Il existe également un processus automatisé de traitement par lots afin de faciliter l’établissement des régimes.

Base de données sur les professionnels dentaires
ESI Canada maintient une base de données contenant de l'information sur plus de 17 000 fournisseurs de soins dentaires, dont leur code d'identification unique, leur adresse, leur spécialité et leur langue. Notre base de données exhaustive regroupe les fournisseurs de soins dentaires qui soumettent les demandes de paiement par EDI ou au moyen de formulaires papier, ou qui pratiquent à différents endroits. En ce qui concerne la cession des prestations, ESI Canada verse les montants aux professionnels dentaires deux fois par mois, par chèque ou par TEF. Ils reçoivent également les relevés détaillés des transactions effectuées.

Production de rapports
Les clients ont accès à des rapports détaillés sur les paiements des demandes de soins dentaires. Les rapports préparés par ESI Canada fournissent des renseignements de grande valeur pour la gestion des régimes de soins dentaires. ESI produit deux types de rapports : des rapports de productivité et des rapports standards. Ils sont tous deux accessibles sur demande par Internet. Les rapports de productivité permettent à nos clients de gérer leurs opérations quotidiennes et portent sur divers aspects de la productivité et sur le temps de traitement des demandes de paiement. Les rapports standards sont utiles pour faire un suivi des résultats techniques et pour décider des modifications à apporter aux régimes, s'il y a lieu.

Services de consultants dentaires
Nos consultants dentaires, qui sont des dentistes diplômés, peuvent également agir à titre d'experts-conseils lors de situations complexes. Par exemple, les consultants dentaires peuvent revoir les demandes de paiement ou les plans de traitement pour s'assurer que les prestations sont versées conformément au libellé du contrat. Ils peuvent aussi, à la demande des clients, donner des conseils sur les pratiques administratives. Nos consultants dentaires sont au courant des changements apportés à la législation provinciale et ils sont au fait des tendances et des problèmes dans l'industrie.

Audit des demandes de règlement dentaire
ESI Canada peut également analyser les règlements au nom de ses clients pour s'assurer que les paiements sont exacts et conformes au régime et aux paramètres des guides des honoraires. Ces vérifications permettent également de s'assurer que les règlements respectent les modalités des contrats et les lignes directrices en matière de règlement. ESI Canada participe à divers projets d’audits à l’échelle de l’industrie, y compris ceux organisés par la Canadian Health Care Anti-Fraud Association (CHCAA).

Base de données des actes dentaires
ESI Canada maintient au nom de ses clients une base de données contenant plus de 1400 différents guides d'honoraires répertoriés par province ou territoire, spécialité et année. Notre banque de guides d'honoraires remonte à 1987. ESI Canada possède également une importante série de tableaux de conversion établissant les correspondances entre les codes de spécialistes et les codes de praticiens généralistes, entre les codes de l'Association dentaire canadienne (ADC) et ceux de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ).

Les spécialistes des règlements de soins dentaires de ESI Canada évaluent les guides d'honoraires suggérés que publient chaque année l'Association dentaire canadienne et les associations provinciales, y compris les guides des honoraires des spécialistes, des denturologistes et des praticiens généralistes. Ces experts évaluent pour nos clients les soins couverts par les nouveaux codes d'acte et formulent des recommandations qui s'appuient sur leur connaissance du libellé standard des contrats dans l'industrie et des lignes directrices propres à chaque client en matière d'administration des règlements.