Assurance soins médicaux (En cours d'élaboration)

ESI Canada offrira prochainement le traitement des demandes de paiement pour divers services médicaux notamment :

Traitement des demandes de paiement de soins médicaux
Qu'elles soient électroniques ou écrites sur papier, c'est avec la même efficacité et la même précision que notre programme traitera les demandes. Actuellement, la plupart de demandes de paiement reçues sont rédigées sur des formulaires mais nous prévoyons, qu'à brève échéance, les demandes se feront de plus en plus électroniquement. Voici une liste partielle des services pour lesquels nous pourrons traiter des demandes de paiement de soins médicaux grâce à notre système :

• Acupuncture
• Chiropraticien
• Psychologue clinicien
• Appareils auditifs
• Hôpital
• Massothérapie
• Naturopathe
• Soins infirmiers
• Chaussures orthopédiques
• Orthèses
• Ostéopathe
• Physiothérapie
• Podiatre
• Orthophonie
• Soins de la vue

Gestion des régimes de soins médicaux
ESI Canada fera appel à ses consultants médicaux lorsque leur expertise sera nécessaire au règlement de demandes plus complexes. Par exemple, les consultants examineront toutes les recommandations qui accompagnent les demandes. Ils donneront aussi des conseils d'ordre administratif afin d'aider au contrôle des demandes. Pour leur part, les conseillers en règlement travailleront étroitement avec nos consultants médicaux et nos clients pour instaurer les bonnes procédures quant au traitement des demandes. Ils seront responsables, aussi, de revoir les limites raisonnables et coutumières (R&C) des services médicaux, de se tenir informés des changements qui surviennent dans les lois provinciales, d'établir des directives administratives et de comprendre les tendances et les enjeux de l'industrie.

Révision de l'utilisation des soins médicaux
ESI Canada a mis au point ses propres directives de recommandations. Ceci permet de mieux gérer les coûts et de traiter les demandes correctement (par exemple, il est nécessaire d'avoir des renseignements précis au sujet de l'équipement infirmier, etc.). Nous comptons sur nos consultants médicaux et les normes de l'industrie pour élaborer ces directives. Nous pouvons traiter les demandes selon nos propres directives ou selon les directives établies par nos clients. Nous faisons appel à différentes techniques - entre autres, notre capacité quasi illimitée d'établir des profils - pour nous assurer que seuls les services autorisés font l'objet d'un paiement. Ces vérifications visent à repérer et à prévenir les méthodes de facturation inappropriées. Elles servent aussi à exercer un contrôle rigoureux sur les cessions de créance. ESI Canada participe à divers projets d’audits à l’échelle de l’industrie, y compris ceux organisés par la Canadian Health Care Anti-Fraud Association (CHCAA).

Gestion du réseau de fournisseurs
ESI Canada possède une base de données contenant des renseignements sur les fournisseurs, comme leur numéro d'enregistrement, leur adresse et leur spécialité.

Rapports
Les clients auront accès à des rapports exhaustifs renfermant des renseignements qui leur seront très précieux dans la gestion des régimes complémentaires de soins de santé. Ainsi, ils pourront identifier les tendances, surveiller les résultats des contrôles et prendre des décisions éclairées. Il sera possible d'obtenir des rapports selon le groupe, le fournisseur de soins médicaux ou encore le service en question. Une source de données électroniques sera également disponible de manière à permettre aux clients de télécharger des renseignements lorsqu'ils désireront les intégrer à leurs propres activités de traitement de l'information.

Base de données des limites raisonnables et coutumières (R&C)
Le système de traitement des demandes de paiement de soins médicaux répondra à différentes limites raisonnables et coutumières établies dans chaque province. Les consultants médicaux de ESI Canada se tiennent au courant des limites raisonnables et coutumières portant sur un grand nombre de services médicaux. En d'autres mots, ils consultent les associations paramédicales provinciales, en plus de faire des recherches sur les prix courants des articles comme l'équipement durable et les soins infirmiers.