Formulaires d’autorisation préalable de médicaments

NB : Les titulaires de la carte ESI Canada ne sont pas tous couverts en vertu du programme d’Autorisation Préalable (AP) de ESI Canada. Veuillez tout d’abord communiquer avec l’administrateur du régime (employeur ou assureur) afin de confirmer si le titulaire de la carte est couvert ou non en vertu du programme d’AP de ESI Canada.

(Sélectionner et imprimer le formulaire correspondant au médicament qui vous a été prescrit)

Nom du médicament breveté	Nom de l’équivalent générique
Amerge	naratriptan
Amevive	aléfacept
Axert	almotriptan
Botox	toxine botulinique type A
Catena	idébénone
Celebrex and generics	célécoxib
Enbrel	étanercept
Fabrazyme	agalsidase bêta
Forteo	tériparatide
Frova	frovatriptan
Humatrope	somatotrophine
Humira	adalimumab
Imitrex and generics	sumatriptan
Imovane and generics	zopiclone
Kineret	anakinra
Losec and generics	oméprazole
Maxalt	rizatriptan
Nexium	esoméprazole
Nutropin	somatotrophine
Orencia	abatacept
Pantoloc and generics	pantoprazole
Pariet	rabeprazole
Prevacid	lansoprazole
Proscar	finastéride
Raptiva	somatrem
Relistor	bromure de méthylnaltrexone
Relpax	efalizumab
Remicade	infliximab
Replagal	agalsidase alfa
Revatio and generics	sildénafil
Rituxan	rituximab
Saizen	somatotrophine
Sativex	tétrahydrocannabinol/cannabidiol
Serostim	somatotrophine
Somavert	pegvisomant
Tysabri	natalizumab
Wellbutrin and generics	bupropion
Xenical	orlistat
Xolair	omalizumab
Zomig	zolmitriptan

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