Formulaires d’autorisation préalable de médicaments

NB : Les titulaires de la carte ESI Canada ne sont pas tous couverts en vertu du programme d’Autorisation Préalable (AP) de ESI Canada. Veuillez tout d’abord communiquer avec l’administrateur du régime (employeur ou assureur) afin de confirmer si le titulaire de la carte est couvert ou non en vertu du programme d’AP de ESI Canada.

(Sélectionner et imprimer le formulaire correspondant au médicament qui vous a été prescrit)

Nom du médicament breveté	Nom de l’équivalent générique
Actemra	tocilizumab
Adcirca	tadalafil
Afinitor	everolimus
Amevive	aléfacept
Avastin	bevacizumab
Botox	toxine botulinique type A
Catena	idébénone
Cimzia	certolizumab
Enbrel	étanercept
Fabrazyme	agalsidase bêta
Forteo	tériparatide
Gleevec	imatinib
Humatrope	somatotrophine
Humira	adalimumab
Ilaris	canakinumab
Inspra	éplérénone
Iressa	gefitinib
Kineret	anakinra
Kuvan	saproptérine
Metoject	méthotrexate sodique
Nexavar	sorafenib
Nplate	romiplostim
Norditropin NodiFlex/Simplexx	somatropin
Nutropin	somatotrophine
Omnitrope	somatotrophine
Orencia	abatacept
Relistor	bromure de méthylnaltrexone
Remicade	infliximab
Replagal	agalsidase alfa
Revatio et génériques	sildénafil
Revlimid	lénalidomide
Rituxan	rituximab
Saizen	somatotrophine
Sativex	tétrahydrocannabinol/cannabidiol
Serostim	somatotrophine
Simponi	golimumab
Somavert	pegvisomant
Sprycel	dasatinib
Stelara	ustekinumab
Sutent	sunitinib
Tarceva	erlotinib
Tasigna	nilotinib
Temodal	témozolomide
Tykerb	lapatinib
Tysabri	natalizumab
Vectibix	panitumumab
Victoza	liraglutide
Vidaza	azacitidine
Wellbutrin et génériques	bupropion
Xenical	orlistat
Xeomin	toxine botulinique type A
Xolair	omalizumab
Zavesca	miglustat
Zolinza	vorinostat

If you are a patient/cardholder and you require assistance or have any questions on the Prior Authorization Program or on the Request Forms, please contact your plan administrator.

If you are a pharmacist and have any questions on the Prior Authorization Program or on the Request Forms, please contact ESI Canada Provider Call Center.

Updated: juillet, 2010

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